Up to date:診療看護師 Nurse Practitioner

診療看護師・ナースプラクティショナーに関する情報をまとめます。Twitter→https://twitter.com/bot_japanesenp※記事には間違いがある可能性あります。悪しからず、、、

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日本看護協会が目指すナースプラクティショナー:NP(仮称)制度:診療看護師とNP

2019年の7月に日本看護協会より
「NP教育課程修了者の活動成果に関するエビデンス構築パイロット事業」の報告書が公開された。資料1
NP制度化に向けての取り組みとしては非常に評価できると考える。今回は日本看護協会の目指すNPというものに触れようと思う。

日本看護協会ナースプラクティショナー(NP=Nurse practitioner)の定義とはなにか?

資料2

ナース・プラクティショナー
米国等における医師の指示がなくとも一定レベルの診断や治療などを行うことができる公的資格。
(米国のNPを主にさしている。厳密にいうと米国は広いので州によって実践は違う)

ナース・プラクティショナー(仮称)
日本看護協会が制度構築を目指している米国等のような医師の指示がなくとも、一定レベルの診断や治療などを行うことができる新たな国家資格(現在の日本には存在しない)
米国と同じタイプのNPを目指している

NP 教育課程について
・NP 教育課程――2008 年に米国のナース・プラクティショナー教育を参考に設置された。2019 年 4 月時点で 10 校(課程)に上る。NP 教育課程は大学院修士課程に設置されており、フィジカルアセスメント・病態生理学・臨床薬理学などの科目を設け、対象者の身体状況を的確に把握し、診断や治療を提案するプロセスも学んでいる。
・NP 教育課程修了者――大学院の NP 教育課程を修了した現行法上の看護師。

NP教育課程の大学院はNP協議会で育成している大学院である。以下のリンクを参照されたし。加えてもう一校は別な組織が育成している(割愛する)
日本NP教育大学院協議会とは? - Up to date:診療看護師 Nurse Practitioner


ここで大事なことは特定行為研修や特定行為、特定看護師と言った単語は出てこない点である。この点でも日本看護協会ナースプラクティショナー(仮称)制度は看護師の特定行為とは別物である。
そして、NP協議会ではナースプラクティショナーに相当する民間資格として診療看護師を名乗っているが、こちらも特定行為を行う特定看護師とは別物であり、違う理念と概念を持っている資格と考えるべきである。そもそも特定行為は資格ではなく特定看護師という名称も正式では無いのだが、、、。

もう一度言う、ナースプラクティショナー≒診療看護師は特定看護師とは別物である。少なくとも看護協会の認識はそうだと上記の文脈から推察する。
これは現在の診療看護師に向けたものだが、診療看護師関連の研究をするのに特定行為の実施回数などを調査するのはナンセンスで無意味である。
それより患者のマネジメントをする際に、どこまで検査や治療、投薬を自律(医師の指示を受けないで)して行えたか?それが患者にとってどれだけ良い結果だったのか?を研究することの方が重要である。診療看護師は特定看護師とは少し違う存在であるからだ。

特定看護師の研究をしているのであれば問題はない。

日本版ナースプラクティショナーエビデンス

話をエビデンス集に戻す。
「NP教育課程修了者の活動成果に関するエビデンス構築パイロット事業」資料1
この報告書は日本版ナースプラクティショナーエビデンス集であり、米国のNPなどもエビデンスを提示し発展して歴史がある。
1965年よりナースプラクティショナーの教育はは大学院で開始された。
そして、1970年代前半は医師対NPを比較する研究、つまり医師をNPに置き換えて患者のアウトカムを評価する研究が流行したようである。多くの比較試験はバイアスが含まれておりあまり質が高いとは言えない研究が多かったようだが、そこで医師と同等と言わないまでも患者のアウトカムは良好で安全だということが認知されてきた。⁽¹⁽²⁽³⁽⁴その後の発展は加速していったのである。

この日本のNPのエビデンス集は贔屓目に見てもデザインや統計処理、考察に問題があるものばかりであるが、初めのベースラインを示したことは非常に評価できると考える。このエビデンス集を参考にこれからも続々と改良された研究が生まれるだろう。
現在、米国ではNPは24万人まで増えている。AANP
米国NPの歴史を調べると、その発展の過程をややゆっくりであるが辿っていると私は推察している。
今後もより質の高いエビデンスの蓄積が望まれる。

内容は是非全文を参照されたし。
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厚生労働省への提言

またこの少し前に看護協会は厚生労働省「医師の働き方改革を進めるためのタスク・シフティングに関するヒアリング」(7月26日開催)の本会プレゼンテーション資料を公開も公開している。資料3
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また日本救急医学会「医師の働き方改革」に対するステートメントでも診療看護師の推進が述べられている。(有難いことです)
日本救急医学会「医師の働き方改革」に対するステートメント

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まとめ

日本看護協会が目指しているナースプラクティショナーはNP協議会やJANPUが養成している大学院のNP課程の卒業生を米国のNPに近い日本版のナースプラクティショナーを国家資格などの公的な資格化しようとする動きである。

また、米国のNPの歴史はこちらのブログにとてもスマートに書かれています。診療看護師(NP)を目指す人は必読です
yuito33.hatenablog.com


1)Sherry Greenberg, M. S. N. (Ed.). (2010). Nurse practitioners: The evolution and future of advanced practice.fifth edition Springer Publishing Company.
2)Bessman, A. N. (1974). Comparison of medical care in nurse clinician and physician clinics in medical school affiliated hospitals. Journal of Chronic Disease, 27, 115–125.
3)Heagarty, M. C., Boehringer, J. R., Lavigne, P. A., Brooks, E. G., & Evans, M. E. (1973).An evaluation of the activities of nurses and pediatricians in a university outpatient department. Journal of Pediatrics, 83(5), 875–879.
4)Russo, R. M., Gururaj, V. J., Bunye, A. S., Kim, Y. H., & Ner, S. (1975). Triage abilities of nurse practitioner vs. pediatrician. American Journal of Diseases of Children,129, 673–675.

NPとPAの費用対効果について:Impact Of Physicians, Nurse Practitioners, And Physician Assistants On Utilization And Costs For Complex Patients

今回紹介する論文はNPとPAの費用対効果についてである。
この論文はNPやPAは医師よりも知識や技術劣る懸念があり、そのため不必要な検査をするのでないか?資料1という懸念への反論との意味合いも強いと感じた。
学術論文なのにNew York timesを引用してわざわざ反論している所からなかなか強い意志が伝わってくる。その分感情がバイアスに入っていないかの懸念はある。

まぁ今回は深くは掘り下げず、淡々と論文の感想を述べたいと思う。
Impact Of Physicians, Nurse Practitioners, And Physician Assistants On Utilization And Costs For Complex Patients.
Health Aff (Millwood). 2019 Jun;38(6):1028-1036. doi: 10.1377/hlthaff.2019.00014.
PMID: 31158006

まず、PICO形式でまずは要点を整理する。

P:2012年 - 13年退役軍人データベースの糖尿病とその合併症に罹患している患者
I:NPのPAの医療サービスの利用と費用
C:医師と比較
O:入院および救急病棟の日数、プライマリケアの訪問、VAが提供する糖尿病専門医の訪問、および糖尿病専門医以外の専門家による訪問数。コストアウトカムは総支出は、入院・外来患者(EDを含む)、および薬代・総医療費の支出の合計である。

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47,236人が対象となったようである。ベースライン比較はそれほど変わらない印象だが、N数は医師で圧倒的に多い。

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医師と比較したNP、PA別の入院日数や緊急搬送、プライマリケアの利用、糖尿病専門医の利用、非糖尿病専門医の利用の解析結果である。
*が付いているものが有意差がありという結果。
ほとんどの項目でNPのoddsは有意に低く、PAと変わらないという結果である。プライマリーケアの利用に関してはNP・PA群の方が有意に利用割合が高い。

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NPは入院・外来患者の医療費や総医療費は全てで医師より有意に低いという結果である。PAは入院患者に関しては医師と有意差は認めない。しかし、NPとPAの比較では医療費に有意差はなし。

Disscusionの中でこれらの結果については
It is possible that NPs or PAs are more comfortable with team care and thus able to effectively delegate responsibility or mobilize the skills of their team members, compared to physicians.
とNPやPAは医療チーム・多職種をうまくつなげたり、効果的に利用できることがプライマリケアの訪問の増加とその他の項目の減少や医療費削減につながっているようである。多職種連携により医療費が抑えられるのは意外な結果ではあるが、医師の収入の高さがあるのかもしれないと考えたが今回は医療者の所得はアウトカムには含んでいないようである。

また、NPやPAの担当人数と医師の担当人数は考慮されておらず、医師の方がおそらく担当数は多いだろうと(これが今回のアウトカムにつながった可能性もあり)言われており、NPとPAの担当数は少ない代わり収入も相当量は減っていると勘案されるが、検討はしていないというlimitationはあるようだ。
このlimitationを考慮した解析が待たれる。

POLICY IMPLICATIONS
This study suggests that NPs and PAs can effectively manage primary care for complex patients with diabetes without increasing total care costs.

上記の文言を論文掲載サイトにデカデカと掲げているのは非常に強い意志を感じた。

米国NPの現状を踏まえての日本版NP:診療看護師のこれからの動向予想

今回JAMAの興味深いレターを読んだのでシェアします。

タイトルは
Primary Care Nurse Practitioners and Physicians in Low-Income and Rural Areas, 2010-2016.
Xue Y, Smith JA, Spetz J.
JAMA. 2019 Jan 1;321(1):102-105. doi: 10.1001/jama.2018.17944.PMID: 30620363
https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2720014


プライマリーNPの2010年から2016年の動向を調査したものである。

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こちらのFigureは米国50州のプライマリーNPの人口比と医師の人口比を比較したものである。

このグラフは給料を表すもので左は給料が高い(high income level)右に行くほど給料が低い地域を表している。
そして一番右の給料が高い地域は医師数は据え置き、NPは増加している。注目すべきは一番左側で給料が低い地域は医師数は据え置き(一年の平均医師数の変化-0.16:CI -0.35-0.04)だが、NP数は増えている(一年の平均NPの変化3.4:CI 3.2-3.7)ことが読み取れる。この結果は給料が低い地域ではNPの需要が高いことが推測される。
もちろん給料が低い地域=住みにくい場所とは言えないことは留意する必要があるだろう。

また次のFigureは
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左が都会(Metropolitan)であり右側が田舎(rural)を表している。
こちらも一番左側の田舎は医師が減っている傾向がある(-1.53:CI -3.21- 0.16 P<0.07)のに対し、NPは増加(2.7:CI 1.7-3.7)していることが読み取れる。

limitationとして医師数やNP数は情報源が違うところから利用しているということだ。おそらく田舎の定義などが若干ずれはありそう。
米国では給与が低い地域や田舎にNPの需要が増しているようである。
これはあくまでもプライマリーNPを対象にしているが、日本の診療看護師はどうだろうか?

マンパワーが充足している大病院で働くよりも、医療アクセスが不便な地域に(法的にも診断や処方権が認めらる、または医師の簡単な確認を要するなど)独立した診療看護師が存在すると日本の医療の質に貢献できそうだと私は考えている。

山形大学大学院医学系研究科 看護学専攻:診療看護師養成大学院紹介


今回は全国初となる国立大学の診療看護師養成コースを紹介したい。
公立大学では大分県立看護科学大学があり、日本で初めての診療看護師教育を開始した。

学校概要

山形大学(やまがただいがく、英語: Yamagata University)は、山形県山形市小白川町1丁目4番12号に本部を置く日本の国立大学である。1949年に設置された。大学の略称は山大(やまだい)山形大学 - Wikipedia


受験スケジュール

最新の情報はホームページにて確認を推奨
博士前期課程入試情報|山形大学大学院医学系研究科 看護学専攻

入学資格審査書類提出期間
平成28年6月27日(月)から6月30日(木)まで
出願受付期間
7月25日(月)から7月28日(木)まで。

出願資格

専門卒可、経験年数は3年以上の実務経験を有するもの。確認を推奨する。
北海道の大学院では3年で入学資格が与えられ、その他の大学院は経験年数5年必要である。

試験内容

資料1

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英語は社会人入試では内容である。小論文に英文が出る可能性あり。なお試験内容は変わる可能性もあるという

募集人数

大学院全体で16名 問い合わせ推奨

学費

入学料 282,000円
年額 535,800円(予定額)

国立大学だけあって学費は他の私立大学より安い。もしかしら+で実習費もあるかもしれない。確認推奨

奨学金

一般的な奨学金に加え教育訓練給付制度あり

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10万円ほど給付される可能性あり。

教育内容

高度実践看護師教育について|山形大学大学院医学系研究科 看護学専攻

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• 大学院教育としての位置づけ
• 日本看護系大学協議会のナースプラクティショナー教育に、看護師の特定行為研修を組み入れた。
• 日本の看護系大学で初の試み
• 平成29年度から教育を開始



日本看護系大学協議会のナースプラクティショナー教育課程にも登録されている。いわゆるJANPUも取得できる。JANPUに関してはこちらのブログをどうぞ。
japanesenursepractitioner.hatenablog.com



JANPUのナースプラクティショナー教育課程として大学院教育を始めた山形大学であったが、日本NP大学院教育協議会にも加入をした、前回のNP認定試験では卒業生も受験し、診療看護師として誕生しているはずである。
JANPUのNPについて思うところはいくつかあるが、NP教育を日本で先行してはじめ、認知度を徐々に拡大しつつある日本NP教育大学院協議会に加入した山形大学は、就職や学会活動の面で卒業生に非常に配慮したことだと考えられる。
卒業生には十分思いやりをもってくれてる印象である。
また、これらを考えるとここの学校のトップは柔軟であり、臨機応変が可能な教育内容だと推測される。

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www.jonpf.jp


卒業要件

ナースプラクティショナー課程の情報は少ないが修士論文と30単位以上の取得はありそう。確認を推奨する

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同じ内容で参考になるブログ
www.np-pado.com


毎年6月ごろに大学院説明会があるので参加を推奨します。

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佐久大学 看護学専攻 プライマリケア看護学分野 プライマリケア看護コース :診療看護師養成大学院紹介

今回は診療看護師養成大学院 佐久大学 看護学専攻 プライマリケア看護学分野 プライマリケア看護コース  大学院を紹介したい。
ここはプライマリ領域の診療看護師を育成しているようだ。

www.saku.ac.jp

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学校概要

佐久大学は、長野県佐久市に本部を置く日本の私立大学である。2008年に設置された。大学の略称は佐久大(さくだい)。
佐久大学 - Wikipedia




主に募集要項を参考に述べる。資料1

受験スケジュール

佐久大学は一応2回受験のチャンスがあるようだ。しかし1回目で定員に達した場合は2回目は行われないので注意が必要である。

10月と1月に試験が組まれる。

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出願資格

5年以上の実務経験
専門学校卒業でも受験できる。(出願資格審査という書類審査が追加であり)

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試験内容

試験は小論文と看護師国家試験レベルの薬理学、病態生理学などが出る様である。

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募集人数

定員は5名である。

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学費

学費は以下の画像の通りである。中堅位の金額と思われる。
卒業生は入学金が免除されるのはありがたいのではないだろうか。
また、実習協力施設の職員は実習費20万円が免除


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奨学金

奨学金は一般的な者以外にJA長野のものがあるが、あまり現実的ではないかもしれない。

学費・奨学金制度|大学院看護学研究科入試|入試情報|佐久大学 Saku University


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教育内容

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佐久大学は平成29年に佐久大学に日本NP教育大学院協議会(NP協議会)に入会した比較的新しい大学院である。
あゆみ(歴史) | 一般社団法人 日本NP教育大学院協議会

その教育内容は管理人も不明であるが、プライマリ領域に特化した教育内容だと思われる。特定行為もそこまで履修しないため(今後変わる可能性あり)、あまり重要だと考えていないように考える。そもそも特定行為自体はクリティカル系の比率が多い為当然かもしれない。プライマリはどちらかというと、慢性頚の処置や検査選択や処方関係の能力が重要になってくると考える。
ともあれ都会ではない地域(失礼かもしれないが)にこのような大学院が出来ることはありがたい。大分や北海道もそうであるがこのような地域に密着した診療看護師養成の大学院が増えることは強く願う。

また、2年間の修業年限では修了できない人のために3年あるいは4年間の修業年限を設定し、計画的に学習する長期履修制度あり。(その場合でも、授業料は2年間分である)経済的なことも考えると2年でNPになる必要は全くないと個人的には考える。

全日制の大学院と比べると勉強量はおのずと少ないと予測されるため、じっくり勉強し知識をつけてから現場に戻る方が数倍現場にとっては有益だと思う。

大学院と仕事の両立もしっかり配慮されており、出来そうである。資料2

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論文のレベルは以下の通りである。
症例報告を研究論文としている大学院もあるため、学校に問い合わせることをお勧めします。

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卒業要件

59 単位以上の取得が必要、特定の課題についての研究の成果の審査及び最終試験に合格すると課程修了と認定され、学位が授与される。
8 区分 17 行為の特定行為研修の修了、NP(診療看護師)資格認定試験の受験資格を取得できる。


その他

こちらのブログも参考になると思われる。

www.np-pado.com



今後の活躍に期待します。

研究系のおすすめ書籍

今回は研究に関する書籍を紹介したいと思う。

私も大学院入学前は研究や統計に関する知識はほとんど持っていなかった様に思う。
診療看護師の大学院では研究や統計に関することも簡単に講義はあるが、それだけでは到底足りない。

そのため自己学習は必須だろうと思う。

私もまだまだ未熟であるが、卒業までに通読して分かり易かったものを紹介する。

マンガでわかる統計学

マンガでわかる統計学

マンガでわかる統計学 因子分析編

マンガでわかる統計学 因子分析編

マンガでわかる統計学 回帰分析編

マンガでわかる統計学 回帰分析編

マンガでわかるベイズ統計学

マンガでわかるベイズ統計学

マンガで分かる統計シリーズは導入としてはとても分かり易くて良いと思った。

統計学がわかる (ファーストブック)

統計学がわかる (ファーストブック)

統計学がわかる 【回帰分析・因子分析編】 (ファーストブック)

統計学がわかる 【回帰分析・因子分析編】 (ファーストブック)

こちらの2冊も非常に分かり易い有名な本である。

今日から使える 医療統計

今日から使える 医療統計

新谷先生の本は医療系の研究や統計に触れているのでかなり臨床よりになり勉強になる。

「医療統計」わかりません!!

「医療統計」わかりません!!

わかってきたかも!?「医療統計」

わかってきたかも!?「医療統計」

医療統計ならこの本っていう2冊

できる!臨床研究 最短攻略50の鉄則

できる!臨床研究 最短攻略50の鉄則

研究デザインなど少し痒い届くところがこの本である。

看護学のための多変量解析入門

看護学のための多変量解析入門

看護系の多変量解析ならこの本が断然分かり易い。

こちらもフリー統計ソフトEZRを利用しながらの多変量解析。かなり実践的である。

必ずアクセプトされる医学英語論文 完全攻略50の鉄則

必ずアクセプトされる医学英語論文 完全攻略50の鉄則

医療系の英語論文の構造をしりたいならこの一冊が分かり易い。

わかってきたかも「医療統計」…だけど論文読めません!!

わかってきたかも「医療統計」…だけど論文読めません!!

わかりませんシリーズのこちらも断然お勧めである。

PICOから始める医学文献検索のすすめ

PICOから始める医学文献検索のすすめ

論文の文献検索なら断然この本がお勧めである。
ページ数もそんなに多くなく、これ一冊あれば適切な論文にたどり着けると感じた。
pubmedの検索式の作り方やNNRなどの説明もあり。

以上である。

興味があれば手に取ることをお勧めします。

NP認定試験について:診療看護師(NP)になるための試験

3月3日にNP認定試験が行われたのでその体験も踏まえ、対策を考察していきたい。

NP認定試験は毎年3月の前半に実施されている。


一般社団法人 日本NP教育大学院協議会


合格率は95%前後でこの傾向は毎年変わらない。

(この数字は管理人が廊下に貼り出されていた受験者の座席順と人数を記憶し、NP協議会が告知した合格発表者数を割って算出した。また合格発表者の欠番を見ればおおよそ合格率は推測出来る。)

おそらく下位の外れ値(成績が悪すぎる者)を落としていると想像している。
もしくは40~60点をカットオフとしている。

ともあれ試験の難易度は難しくないため、勉強を計画的に取り組めば合格する。

試験会場は東京医療保健大学 国立病院機構キャンパスである。
最寄りの駒沢大学駅周辺にはあまりホテルが無い為、渋谷や三軒茶屋などでホテルを取る必要がある。

毎年、東京医療保健大学で実施されているNP認定試験であるが、そろそろ場所が変わらないかなと思う。

ちなみに受付時間より早めに行くと玄関の外で待たされ、雨も降り寒かったので注意が必要である。
受付時間より早めにいっても何も良いことは無いです。

資料1より

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試験

午前10:00~11:30までであり、途中退場は基本的に不可。
スマホタブレットの電源は開始直前に電源を消すようにアナウンスされる。

問題数は60問 CBTや医師国家試験の必修(Z)の内容が多く、長文問題は少ない印象がある。
90分中60問なので1問あたり1.5分で解く必要がある。

午後は13:00~14:30まで途中退室なし 
クリティカル・プライマリ・小児
選択問題は40問

午後は長文問題が多めで連問であり、考えさせる問題が多かったように感じる。
90分中40問なので1問あたり2.25分で解く必要がある。

午前午後合わせて100問の問題を解く必要がある。

全体の傾向として循環器系や内分泌・電解質に関する問題が多かったように感じた。小児も結構あるため、対策が必要である。
なお体調不良者は別室での試験となるため、申し出ると良いようだ。

また合格発表は次の日の12時であった。これは非常にありがたい。



NP協議会による出題範囲は以下の通りである。資料2

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また詳細は

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である。
この範囲以外の事は基本テストに出ないと思われるが、大体ほとんどの領域を網羅している。出ないのは産科くらいではなかろうか、、、。
Sheehan症候群の問題は出ていたけれど。

大体CBTとQB必修を数回繰り返せば合格できると考える。+苦手な領域の医師国家試験対策テキストをやるのが良いかもしれない。
テキストの紹介は以前しているのでこちらを参考にどうぞ

japanesenursepractitioner.hatenablog.com

japanesenursepractitioner.hatenablog.com


今回はほとんど医師国家試験に準じた内容であり、そこまで診療看護師に特化した問題は無かった。
今後は徐々に傾向が変わる可能性は十分にあるだろう。

しかし、落とす試験では無い為、普通に勉強すれば何の心配もなく受かる。
試験直後に落ちているかもと不安になった者は勉強不足だろう。

診療看護師としての最低限レベルを通過しただけなので絶え間ぬ勉強はこれからも続く。

また、高い質のNPを輩出するためには、試験の合格率を下げる必要があるだろう。
合格率95%はさすがに簡単すぎる

問題自体はそんなに悪くは無いと思うが、英語の問題も出しても良いんじゃないだろうか?

QBの必修Zの問題は結構良問な気がする。医学の基本を押さえた難易度もそんなに高くは無い問題ばかりだ。

そして、臨床研究系の問題も出した方が良いだろう。

難易度を上げる代わりに、1年に複数回(3~4回)の試験開催をすることを提案する。体調不良者や不合格者の救済策の為にである。


また、今回のNP試験の感想を複数人にヒアリングした所、真面目に勉強した者は"この程度の試験なんだ…"とがっかりした者もいたようだ。

あまり勉強せずに受かった者の存在が身近にいると尚更だろう。(人間性に問題があり、本当に勉強していない人も受かっていたらしい)

あえて繰り返すがNP認定試験の合格基準は甘すぎる。簡単すぎる

これでは上位と下位の知識の差が開きすぎて質はばらばらであろう。


まだまだ人数が少なく診療看護師を量産したい気持ちも分かるが、質の低い診療看護師を量産しても害悪しかないだろう。

評判も悪くなり自分達の首を更に締めるだけである。

こんな試験では診療看護師の資格を得たからといって、国民や他職種の理解は全く得られないだろう。

NP協議会の関係者は是非検討してください。

※管理人の主観が多分に入っているため誤っている箇所もあります。 一切の責任は負えませんので、信用できるソースで確認お願いします。